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2020.04.14

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ウレアプラズマ・マイコプラズマ感染症 ~非クラミジア性、非淋菌性の尿道炎~

最近、「なんとなく尿道がむず痒く、違和感がある」という男性、「腟の奥がツンとする、排尿後にチクンと痛い感じがする」という女性で、クラミジアや淋菌の検査をしても陰性だったときや、治療したのに症状がまだ残っている方に、ウレアプラズマ・マイコプラズマの検査をすることが多くなってきました。

 

このマイコプラズマとウレアプラズマとは一体なんだ??ということで、今回のコラムのお題です。

マイコ①

私とマイコプラズマの出会いは10年以上も前、ある病院のNICU(新生児集中治療室)で働いていたとき、子宮内感染の強い妊婦さんから早産で生まれた赤ちゃんが、出生後2~3週間経つとひどい肺炎になってしまうことをよく経験しました。お母さんの子宮内感染の原因は何か?クラミジアでもなく淋菌でもない、何も菌が検出されない・・・でも、なぜ子宮と赤ちゃんに強い炎症が起きるのか?胸部のレントゲン写真は、マイコプラズマ肺炎の所見で、当時はマイコプラズマは、特別な検査機関でしか検査できなかったのですが、マイコプラズマとウレアプラズマが陽性になりました。

この時、マイコプラズマは肺炎の原因菌であるとともに、性感染症かもしれない・・・と、なんとなく感じていました。

 

 

同じ疑問を感じた世界中の研究者が、マイコプラズマとウレアプラズマの研究を始め、現在7種類のマイコプラズマと2種類のウレアプラズマが発見されています。そのうち、泌尿生殖器に病原性のあるマイコプラズマは、Mycoplasma genitalium(以下M. genitalium )とMycoplasma hominis(以下M. hominis)です。ウレアプラズマは、Ureaplasma urealyticum(以下U. urealyticum)とUreaplasma parvum(以下U. parvum)です。この4種類の菌の検査は予防会で検査できます。

ちなみに、M. genitaliumは、「マイコプラズマ肺炎」の原因菌であるMycoplasma pneumoniaeが進化したものです。そして、M. genitalium、Ureaplasma spp.は早産の赤ちゃんの肺炎と関連があります。(注:Ureaplasma urealyticumUreaplasma parvumの両方の時はUreaplasma spp.と表記しています)

 

 

マイコプラズマとウレアプラズマについていろいろ分かってきたのは、ここ数年です。いまのところ、日本語で詳しく書かれた教科書はありません。時々、同業の先生方からも問い合わせがあり、この細菌について、日本ではまだ広く認知されていないと感じています。

したがって、「マイコプラズマとウレアプラズマの日本語の教科書を書けばいいのだ!」と思って書いたので、まるで教科書のようで読みづらいところがあるかもしれません。データーは諸外国のものですが、根拠のあるものですので、ご参考になればと思います。

マイコ表①

表1.マイコプラズマ、ウレアプラズマの種類と症状

 

 

細菌学的特徴と病原性

 

マイコプラズマとウレアプラズマは、細胞壁が無く、自己増殖できる最小サイズの細菌です。マイコプラズマは、細胞に張り付き酵素で酸化水素を産生して細胞の中に入り込み、宿主の免疫を発動させて組織を傷害します。一方、ウレアプラズマは、粘膜に傷があるとそこから入り込み、ウレアーゼという酵素で尿素からアンモニアを産生し、その毒で組織を傷害します。

マイコプラズマ・ウレアプラズマは、何度も抗生剤で治療してもなかなか治らないという現象が良く起こります。これは、マイコプラズマやウレアプラズマが、宿主の細胞内で生存できるためです。例えば、Ueaplasma spp.M. hominisは精子細胞の中で生存でき、トリコモナスの中でも生存できます。また驚くことに、殺菌のために働く貪食細胞の中でも生存できます。しかし、乾燥や熱に弱いので、宿主の外で長期間生存することはできません。

 

 

感染経路と有病率

 

性器と性器、口腔と性器の接触を介して伝染します。複数のパートナーがいる方と20代までの若年層、喫煙者がハイリスクです。2015~2016年の1年間のクロアチアからの報告では、Ureaplasma spp.の有病率は、女性で39.7%、男性は17.8%。M. hominisは女性3.8%、男性1.7%。M. genitaliumは、女性0.3%、男性1.1%でした。

マイコプラズマとウレアプラズマは、出生時または子宮内でも、母親から赤ちゃんに伝染することがあります。保菌している母親から赤ちゃんへの垂直感染率は18~55%ですが、流早産の原因や、生まれたばかりの赤ちゃんに肺炎を起こすことが分かっています。

マイコ③

ウレアプラズマが原因の早産の赤ちゃんの肺炎像

 

 

女性の症状

クラミジアのときと同様にほとんど症状が無いことが多いです。症状がある場合は、「おりものがいつもと違う感じ」が最も多く、腟のかゆみ、排尿障害、下腹部の違和感です。おりものは、膿性、粘液性、時に子宮頸部の脆弱性による出血もみられます。

メタ解析の結果では、腟分泌物グラム染色標本で高倍率1視野あたり30個以上の多形核白血球細胞がみられる場合にM. genitaliumが高確率で検出されています。

 

・細菌性腟症
M. hominisは、単独では病原性を示しませんが、他の雑菌とともに増殖し、細菌性腟炎の時の不快な症状を示します。M. hominis単独ではメトロニダゾール(フラジール腟錠)に耐性ですが、他の菌の死滅に伴いM. hominisも除菌されます。 Ureaplasma spp.も細菌性腟炎の患者さんでよく検出されます。 M. genitaliumは細菌性腟症とあまり関係が無いと言われています。

 

・子宮頸管炎
M. genitalium単独で子宮頸管炎の起因菌になります。クラミジアや淋菌も子宮頚管炎の起因菌ですが、それと同程度の割合です。 Ureaplasma spp.は大量に存在すると子宮頚管炎になりますが、M. hominisは原因にはならないと言われています。

 

・骨盤腹膜炎
骨盤腹膜炎の起因菌の約半数はクラミジアと淋菌ですが、M. genitaliumも起因菌になります。 Ureaplasma spp.M. hominisは、単独では起因菌になりませんが、他の雑菌と共存して細菌性腟炎がひどくなれば骨盤腹膜炎に進展する可能性があります。
M. genitaliumの感染は、クラミジア感染の時と同じく無症状なことが多く、ひそかに進行して将来不妊症になる可能性があります。

 

・妊娠への影響
M. hominisは細菌性腟症が無ければ流早産への影響は無いですが、Ureaplasma spp.との同時感染や、他の異常な腟内細菌叢と一緒になってリスクを高めます。
妊娠中にM. genitaliumに感染すると、早産と自然流産のリスクが2倍に増えます。また、クラミジアや淋菌、細菌性腟症との共感染があると、さらにリスクが高まります。

 

マイコ表②

◎強く関連する、〇関連がある、✕関係が無い、△不明

表2.マイコプラズマ、ウレアプラズマの女性の疾患との関連

 

 

男性の症状

排尿障害、尿道の掻痒感、時に粘液膿性分泌物があります。

クラミジア感染のとき40%の人にしか症状が出ないのに対し、M.genitalium感染は70%の人に何らかの症状がみられます。ときどき亀頭包皮炎の症状を呈する場合もあります。

 

急性の非クラミジア性非淋菌性尿道炎

最も多い起因菌は、M. genitaliumです。2番目に多いのはU. urealyticumです。M. hominisは起因菌にはなりません。U. parvumは、関連しているという論文もあれば、していないという論文もあり結論は出ていません。

 

急性精巣上体炎

急性精巣上体炎は尿道炎が進行して発症すると考えられています。クラミジアや淋菌感染の時も起こりますが、M. genitaliumU. urealyticumの感染でも発症することがあります。

 

・慢性前立腺炎
U. urealyticum、M. hominis、およびM. genitaliumは、慢性前立腺炎の原因になります。

 

男性不妊との関連

男性不妊の患者で最も多く検出されるのは、M. hominisです。次いでU. urealyticum、最も少ないのはM. genitaliumです。

さらに、U. urealyticumが検出された男性の精子所見は、正常な精子細胞の割合や精液の量、および精子細胞の運動率が低いという結果が出ています。U. parvumM. genitaliumは男性不妊との関連はありません。

 

マイコ表③

◎強く関連する、〇関連がある、✕関係が無い、△不明

表3.マイコプラズマ、ウレアプラズマの男性の疾患との関連

 

マイコ⑥

 

検査・診断

 

検査の対象となる方

尿道炎の症状(排尿痛、排尿障害、尿道のむず痒さ)、腟炎・子宮頚管炎の症状(おりものの色、出血、におい、量が気になる)、骨盤腹膜炎(下腹部の違和感、痛み)の症状のある方、または診断された方、マイコプラズマ検査で陽性になった方のパートナー、尿道炎・膀胱炎の治療をしたにもかかわらず持続的に症状が残っている方です。

 

検査方法

PCR検査で、男性は初尿、女性はおりもので調べることができます。

マイコプラズマ・ウレアプラズマの同定検査は、日本ではまだ保険適応になっていませんので、完全保険診療の病院の多くは検査をしません。ですので、性感染症専門のクリニックでの検査がおすすめです。血液で抗体を調べる検査は、日本では現在利用できません。

 

 

★治療
マイコプラズマは、細胞壁がないため、すべてのβ-ラクタム(ペニシリン、セファロスポリン、カラバペネム、モノバクタム)とグリコペプチド系抗生剤は効きません。マクロライドおよびリンコサミドに対する耐性は種類によって異なり、M. hominisはエリスロマイシンとマクロライドに対して耐性がありますが、クリンダマイシンに対しては感受性があります。 テトラサイクリンはM. hominisに効きますが、ウレアプラズマには約10%程度耐性があり、これらの株はエリスロマイシンにも交差耐性を示します。キノロン(オフロキサシンとシプロフロキサシン)に対しては、ウレアプラズマ属で50%以上の耐性が報告されており、2005年から耐性率が増加しています。 M. genitaliumはテトラサイクリンに対して比較的耐性がありますが、マクロライドおよびフルオロキノロンはよく効きます。フルオロキノロン(特に第4世代のモキシフロキサシン)は、M. genitaliumに対して非常に効きますが、耐性は増加傾向にあります。こういった薬剤耐性はDNAの突然変異によっておこります。
M. hominisUreaplasma spp.は通常テトラサイクリンがよく効きますが、M. genitaliumにはあまり効きません。 M. genitalium感染の場合、第一選択薬はアジスロマイシンが推奨されています。M. genitaliumに対するアジスロマイシンの治癒率は85〜95%と言われています。M. genitalium感染症の治療は、アジスロマイシン500 mgを初回に投与し、その後250 mgを4日間の長期に服用する方法で治癒率が高いです。第2選択薬は、モキシフロキサシンですが、M. genitaliumに対するモキシフロキサシンの除去率は、2010年以降100%から89%に低下しています。さらに、日本とオーストラリアでは、多剤耐性M. genitalium感染症(テトラサイクリン、マクロライド、およびフルオロキノロンに耐性)が頻繁に報告されており、将来的にこの多剤耐性菌に対する治療の選択肢がなくなってしまうことが心配されています。
M. hominisまたはUreaplasma spp.の治療は、妊娠していなければ、ドキシサイクリン(100 mgを1日2回経口投与)が第一選択です。治療期間は、下部尿路感染症の場合は、通常7日間ですが、骨盤腹膜炎などのより広範な感染症の場合は、14日間投与します。
妊娠中の女性と幼児の場合M. hominisに対してはクリンダマイシン、Ureaplasma spp.に対してはマクロライド(アジスロマイシン)が適切です。この方法は、ドキシサイクリンを服用できない方にも適応できます。
実臨床では、ドキシサイクリンによる治療が失敗することが時々あります。その場合、耐性のために治療が失敗したのか、あるいは、ピンポン感染による再感染なのかを見きわめる必要があります。治療開始して少なくとも2週間以降で治癒判定の再検査をする必要があります。さらに、軽微な症状の方では、症状が軽快すると服薬を自己中断し再発する例もみられるため、薬剤耐性化を防ぐためにも服薬指導をしっかり行うことが重要です。
私は、下の表4のように、マイコプラズマ・ウレアプラズマの菌種によって処方薬を使い分ける必要があると感じています。

マイコ表④

〇:sensitive, △:moderately or weakly sensitive, ✕:insensitive

表4.ウレアプラズマ、マイコプラズマに対する薬剤感受性

 

 

<実際の処方例>
M. genitaliumの治療
① アジスロマイシン(250㎎):1日目 500㎎ 分1、2日目~5日目 250㎎ 分1投与。
② アベロックス(400㎎):400㎎ 分1 で7日間投与。

 
M.hominisの治療
① ビブラマイシン(100㎎):200㎎/日 分2で7日間投与。
② 妊婦・ビブラマイシンが服用できない方
ダラシン(150㎎)600㎎/日 分4で7日間投与。

 
Ureaplasma spp.の治療
① ビブラマイシン(100㎎)2錠/日 分2で7日間投与。
② 妊婦・ビブラマイシンが服用できない方
アジスロマイシン(250㎎):1000㎎/日 単回投与。

 

 

予防

性器のマイコプラズマ感染症は主に性的接触によって伝染するため、予防策はコンドームの装着です。妊娠中は、テトラサイクリンが胎児へ影響するため使用できないので、細菌性腟症に対する抗生物質の腟錠を使用して、ウレアプラズマを治療するのが妥当です。M. genitaliumに対してはどんな時でもアジスロマイシンで治療することができます。骨盤腹膜炎の治療は、現在のCDC(アメリカ疾病管理予防センター)の推奨事項にはM. genitalium感染症に対する薬物が含まれていないため、標準治療の後も症状が持続する場合には特に注意する必要があります。また、 M. genitalium感染の多くは無症状で、長期間の持続的な感染は不妊症に進行するため、リスクの高い人(すなわち、他の性感染症の検出された人)でのスクリーニング検査は必要です。しかし、一般的には、M. genitaliumの有病率は低いので、リスクの低い人の一次スクリーニングには入れなくても良いでしょう。

 

 

同業のお医者さんが読んでも良いように、専門的に長々と書き綴りましたが、マイコプラズマ、ウレアプラズマは、海外では性感染症の舞台にメジャーデビューして、近年論文数も増えてきています。

 

一方、日本では、お医者さんでも、その存在自体を知らない方も多く、検査を思いつかないどころか、的確に治療が施されない場合もあるのが現状です。それは、マイコプラズマ・ウレアプラズマの検査が、保険適応外の検査であることも一因と考えられます。また、大病院ほど融通が利かないので、保険適用外の検査ができず、難治性尿道炎と診断された患者さんが路頭に迷うことが往々にしてあります。したがって、なかなか治らない尿道炎や腟炎の症状のある患者さんには、マイコプラズマ同定検査をする必要があると考えます。このように、日本では気軽に検査ができないため、わからずに保菌している患者さんが少なからず存在していると思われ、不特定多数との性交渉を避けられない方には、少なくとも半年ごとに、マイコプラズマ・ウレアプラズマのスクリーニング検査をすることをおすすめします。

 

マイコプラズマとウレアプラズマは、病原性のある菌が4種類同定されています。また、薬剤耐性も生じやすく、常に最新の治療方法をアップデートしていく必要があります。

予防会では、マイコプラズマ検査を郵送検査で調べることができます。外出しづらい時は、どうぞご利用ください。

 

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